西安足疗会所_困扰全球的医院感染,是一场没有尽头的战争

国庆长假后,青岛重燃小规模疫情,引发全国关注。据青岛市卫健委12日通报,“青岛在此次疫情中已发现确诊病例6例、无症状感染者6例,均与青岛市胸科医院高度关联”。这无疑是一次警告:医院是传播流行性传染疾病的高危地点。实际上,医院感染绝不仅仅只发生在新冠疫情这样的特殊情况下,它也是医院日常运转必须时刻警惕的情况,它关乎着所有人的生命安全。而我们的日常院感防控显然还有漫长的路要走。本文来自微信公众号:返朴(ID:fanpu2019),作者:南枝(微生物博士,主要从事病原微生物检验与研究),题图来自:视觉中国

“院感无小事”,对医疗从业人员来说,这是一个非常基本的理念。但这一直接关系到医护人员、患者和他们家属生命健康的紧要问题,长期以来却难以得到重视,以至于无论是在SARS还是新冠病毒肺炎疫情中,我国院内感染(简称“院感”)方面存在的问题突出暴露于突如其来的两场大疫之中(参见《专访汤胜蓝教授:疫情直报和院内感染两大顽疾怎么破?》)。

根据中国官方的通报数据,湖北在此次疫情早期有超过3000名医护人员感染新冠病毒,约占湖北总感染人数的4.4%。而环顾国外,让人措手不及的新冠疫情也让欧洲诸国在院感问题上输分。意大利安莎社3月26日报道,意大利医护人员感染新冠肺炎人数达6205人,约占全国总确诊病例9%;西班牙卫生部3月27日公布的数据显示,西班牙感染新冠病毒的医护人员有9444人,约占总感染人数的14.7%。

不过需要强调的是,院感问题之所以在突发大疫时更为外界所关注,是因为突发疫情往往伴随着医疗资源挤兑带来的防护物资不足和人们对疾病认知不足等现象,这些问题容易在短时间内招致严重的院内感染。但是,这并不代表院感问题只在突发某种高传染性疾病疫情时才存在,而是在任何时候都存在,且受害更多的往往是不知情的病人及病人家属。

除了医护人员的高感染率让人们关注到院感问题外,疫情初期,大量患者和患者家属不得不长时间聚集在医院排队看病,门诊空间狭小,无通风设施,人员密集,也让人们意识到这个过程中会出现的高感染风险。

国际医院感染控制联盟(International Nosocomial Infection Control Consortium,INICC)通过收集、汇总、分析成员国医院的院内感染数据,发布过重症监护室(ICU)的器械相关性感染的数据,显示ICU的病人接受侵入性操作最多,获得院内感染的概率也最高。

除了侵入性操作带来的感染之外,传染病的医院感染问题更加突出,也更关乎医院人群和社会人群的健康和生命安全。例如,现在越发严峻的耐药结核问题、流感问题,以前的SARS问题,这次的新冠疫情问题等,都严重威胁着我们每个人的安全。

广义地讲,人在医院里感染上疾病均可以称为医院感染(院内感染)。感染对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等。其中,医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。

鉴于没有谁可以保证自己不生病不去医院,或者不探视不陪护患者,因此院内感染的危害人群可能包括所有人,做好院内感染控制的受益人群也是所有人。

新冠病毒肺炎疫情发生后,我曾经在微博询问网友有关院感控制的问题,以了解公众对院感控制的认识。

有两百多人留言回答了这个问题,大多数是非医疗卫生从业者,小部分为医疗卫生从业者。我挑选了部分具有代表性的回答,展示如下:

由上述回答可以看出,经过这次的新冠病毒肺炎疫情,很多人都对院感控制有了一定的了解和认识。大家对院感控制的建议,主要集中在以下几个方面:①传染病应有专门的就诊场所,和其他疾病的就诊区域分开;②控制就诊人流,提倡就诊人群保持距离;③限制陪护人员数量和探访人员数量;④戴口罩;⑤医护防护做足;⑥保证通风和消毒;⑦增加安保和志愿者,增加正确知识传播等等。

应该说,他们说的都是对的,但这就够了吗?

我们先来看看,我国在这次疫情中的感染控制是怎么做的?这些做法取得了什么样的效果?

今年1月22日,国家卫健委发布了《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》(下称“《指南》”),该文件也是贯穿整个新冠病毒肺炎疫情处置的感控技术指南,直到《新冠病毒肺炎诊疗方案》出到第七版的时候,这份《指南》都没有再出过第二版。可以说,这份《指南》是以不变应万变,且从国家派遣的4.2万人的援鄂医疗队无一人感染的事实可以看出,这一版《指南》的确起到了极好的作用。

参与制定该文件的李六亿教授(北京大学第一医院感染管理-疾病预防控制处处长、中国医院协会医院感染管理专业委员会主任委员)在接受《新京报》记者采访时曾表示,这一《指南》是通过归纳诸如2006年颁布的《医院感染管理办法》、2009年颁布的《医务人员手卫生规范》《医院感染监测规范》《医院隔离技术规范》、2012年颁布的《医疗机构消毒技术规范》《医院空气净化管理规范》等院感防控相关文件,再针对新冠病毒肺炎流行病学特点而制定的。

《指南》包括的四方面内容:

1. 感染防控十个基本要求:制定应急预案和工作流程;开展全员培训;做好医务人员防护;关注医务人员健康;加强感染监测;做好清洁消毒管理;加强患者就诊管理;加强患者教育;加强感染暴发管理;加强医疗废物管理。

2. 重点部门管理:主要针对容易发生新冠病毒感染的重点部门,例如发热门诊、急诊、普通病区(房)、收治疑似或确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者的病区(房),提出了明确的、可操作的具体措施。

3. 医务人员防护:要求医疗机构和医务人员做好标准预防措施的落实,且根据不同的情形,提出了具体防护的要求。

4. 加强患者管理:对在医疗机构就诊的疑似/确诊患者管理,做出了相应规定。主要包括患者在医疗机构内的行为活动限制,出院、转院的处理,探视或陪护人员的管理,以及患者死亡后的处置等。

除此之外,该《指南》还为指导医务人员正确穿脱防护用品,提供了穿脱防护用品的流程。

我们知道,传染病的传播有三个要素:传染源—传播途径—易感人群,新冠病毒肺炎同样如此。

要做好传染病控制,主要就是要控制传染源、切断传播途径、保护易感者。

而院感控制里,核心也是这三个部分。

在《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》里,规范了一系列措施来控制传染源、切断传播途径以及保护易感者。例如,加强感染监测、做好清洁消毒管理、加强患者就诊管理、加强患者教育、加强感染暴发管理、加强医疗废物管理等,都是为了做到控制传染源。

而《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》,则是通过严格使用医用防护用品,来切断传播途径和保护易感者,另外,严格的手部消毒也属于切断传播途径。

在感控指南之外,国家卫健委在2月18日又下发了《关于进一步加强疫情防控期间医务人员防护工作的通知》,提出了六条与感染控制相关的规定,包括高度重视医务人员防护工作,严格落实感染防控各项要求,指导医务人员科学实施防护,落实相关支持保障措施,加强医务人员健康监测及感染报告,做好感染医务人员医疗救治。这些规定,是从保障医务人员可以科学防护以及健康监测隔离救治的方向,从“保护易感者”的角度,做到医务工作人员的感染控制。

除此,各省医疗队应该都有各自关于严格执行感染防控的文件,诸如四川省便有《关于进一步加强援湖北医疗队感染防控工作的通知》,以及《关于严肃医疗队驻地管理工作纪律的通知》等。这些文件从各方各面来加强对医务工作人员的管理,防治医务人员感染,例如,《关于严肃医疗队驻地管理工作纪律的通知》中,硬化管控措施,医务人员坚决禁止群体性聚集,认真落实“封在院内、控在楼内、管在室内”管控要求,便是要求医务人员在工作之外需要进行严格的隔离,这是从切断传播途径的角度,达成感染控制的目标。

而援鄂医疗队至今无一例感染报道,也证明了这些严格措施的感控有效性。

除了医务人员,患者需要做些什么?应该要求他们做些什么,来达到院感控制的目的呢?

① 预检分诊:指引发热患者至感染性疾病科或发热门诊就诊,在这里,患者和陪诊人员应佩戴一次性外科口罩。

② 分诊后,询问患者流行病学史,确定为疑似就隔离,提供单人病房,并教授咳嗽礼仪。

③ 疑似患者或确诊患者在拍CT等活动中,都需要有专人引导前往,不能在医院里乱走。

④ 对隔离收治的患者,要严格执行探视制度,确需探视的,探视人员需按照规定进行个人防护。

上述办法,归根结底就是对患者早发现、早隔离、早治疗,尽量减少患者对环境的污染,并减少和其他易感者的接触。

以上这些严格的措施,可以从方方面面堵住了院内感染的口子,达成感染控制的目标。

但是,这些措施是在新冠疫情期间做到的,是以完成“战时命令”的方式做到。需要上至领导、下至每一个工作人员,甚至包括外包清洁工都百分百无折扣地严格执行感控任务。在没有疫情的日常工作中,是否依然可以做到这样的地步呢?

若是没有办法做到,日常工作中的院感控制,又是一种什么样的状态?

作为对比,我想讲讲另一种通过呼吸道传播的传染病——结核病。以结核病的情况为例,来探讨国内针对呼吸道传染病的日常院感控制情况。

结核病(Tuberculosis)是由结核分枝杆菌感染引起的疾病。结核分枝杆菌主要通过呼吸道进入人体,可侵犯人体除牙齿和头发外的所有器官组织,引起相应的病变,其中尤其以侵犯肺部最常见,即肺结核。

目前,结核病仍然是全球前十的死因之一,严重危害公众健康。

世界卫生组织(WHO)于2019年发布的《全球结核病报告》中,估算全球结核潜伏感染人群约17亿,占总人口的1/4。2018年,全球新发结核病患者约1000万,死亡人数约为124万,中国是世界第二大结核病高负担国家,估算的新发患者数约为86.6万,死亡数3.7万。

结核病是一种慢性传染病,这也是它和新冠肺炎非常不一样的地方——感染新冠病毒之后,很快就会发病(不是无症状感染者,14天以内发病),被人发现;而感染结核分枝杆菌后,90%多的人终身都不会发病,只有5%~10%的人最终发病。这些发病的人中,90%左右是在感染后两年内发病,另外的人则是在更久的时间后,当身体抵抗力降低的时候才会发病。因为这个过程很漫长,反而不容易引起人们的重视。

保证营养和身体健康,是抵抗结核病的至关重要的防线。而同时感染HIV,则会大大增加结核病的病死概率,2018年,全球HIV阳性患者因结核病死亡的约有25.1万例。

由此可见,结核病每年的发病和死亡人数都远远高于新冠病毒肺炎,但就因为它是慢性病,所以不受关注。

而要是不去排查和治疗结核患者,一个排菌活动性肺结核患者一年可以传播15~20个健康人。

肺结核作为全球最严重的呼吸道传染病之一,对其实施严格感染控制非常重要。但实际上做到了吗?

2009年,WHO专门出台了《关于在医疗卫生机构、人口聚集场所和家庭的结核病感染控制政策》;2019年,又出台了《WHO结核病感染预防与控制指南(2019年更新版)(WHO guidelines on tuberculosis infection prevention and control:2019 update),替代2009年版的指南来指导结核病的感染控制。

在两版指南里,针对结核病的院感控制,都被分为三个层级:

这三个层级层层推进,以求院感控制尽量滴水不漏。其实,新冠肺炎的院感控制也同样是这些思路。

西安足疗会所_德云社陷入“饭圈”魔咒

10月12日上午9点55分,德云女孩宋晓玉和林步准时打开了酷狗音乐。这是休养近9个月后张云雷推出的新曲,在过去的9个月中这位德云社当红小生由于身体原因和疫情影响一直远离舞台。在德云女孩中,这被解读为“古典德云女孩”和“饭圈德云女孩”之争。宋晓玉和林步在群内很少有直接互动,为数不多的一次“切磋”发生在8月27日,那天晚上20:00德云社推出了自己首款“团综”《德云斗笑社》,这在群里引起了激烈讨论。

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三个层级中,管理控制处在最优先级,是第一道防线。

管理控制的核心是通过医院的各项规章制度、正确的流程和操作,在源头阻挡传染源,来降低各类人群的暴露风险(包括医务人员、进入医院的患者以及其他人)。机构感控计划应明确管理控制措施的各项具体内容,对患者要早发现,早分开,早隔离,早治疗;应要求患者注意咳嗽礼仪和呼吸卫生(戴口罩),控制病原体传播;尽量缩短患者在医疗机构逗留的时间(包括候诊、门诊就诊、胸片检查、实验室诊断、治疗等过程所需的时间)。针对医疗卫生工作者,则要提供预防和保健服务。

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第二道防线是环境工程。

结核分枝杆菌通过飞沫核传播,飞沫核为直径小于5微米的细粒子,被吸入后可抵达肺泡,引发感染。环境工程需要尽可能多地除去空气中的飞沫核,降低飞沫核浓度,防止播散。主要方法有通风吹散飞沫核降低浓度、紫外杀灭飞沫核中的结核分枝杆菌,以及其他消杀手段杀灭分支杆菌。

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个人防护是最后一道防线:易感者需要佩戴医用防护口罩,避免吸入飞沫核,进一步降低暴露风险。

万变不离其宗,新冠病毒的感控指南,也是从管理控制(感染防控基本要求、重点部门管理、加强患者管理)、环境工程(医院三区两通道、机械通风、空气净化)、个人防护(医务人员防护、患者佩戴口罩)三个方面来达成感染控制,第一步减少病原的散播,第二步减少散播在空气中的病原浓度,第三步阻挡病原感染易感者,以此完成控制传染源、切断传播途径、保护易感者这个控制传染病的终极目标。

以上为具体的感控措施,而要达成这些措施,最重要的是组织管理。

结核病感控的指南中,国家级和省级结核病感染控制的管理活动包括以下六点:

① 建立协调小组,计划,预算,人力资源

② 医疗机构的设计/建造/改造

③ 对医务工作者的结核病患病监测,对医疗机构和人群聚集场所的风险评估

④ 倡导、沟通和社会动员

⑤ 监测与评估

⑥ 实施性研究

到具体医疗机构后,其管理活动则包括以下七点:

① 成立感控组织和管理机制

② 评估结核感染风险

③ 制定感控计划和预算

④ 人力资源和能力建设

⑤ 建筑布局和使用

⑥ 健康促进

⑦ 监控与评价

在所有管理活动中,处于第一点,也是最重要的一点,便是要有领导组织管理组。有领导重视,才能完成后续一系列计划制定、预算保障、人力资源供应、医疗机构的建筑结构符合传染病的感控、有资金投入对外进行健康宣传等等措施。

院感控制,是一个自上而下的整体性方案,绝不是简单地做好一点就能完成的。

有一位读者提到了病房设计的问题

国内的结核病院感控制完成如何?

当我们走进一家有感染科的医院调查他们的情况,我们不需要是专家,只是作为一般的就诊者,就可以通过自己的眼睛观察:

这家医院是否有专门的感染门诊?

进入门诊,分诊台的护士是否戴着N95口罩接待患者?是否要求患者和陪诊家属戴口罩或分发口罩,并讲解咳嗽礼仪?

门诊中是否有指引标识指引患者?门诊大厅和候诊大厅通风是否充足,是否有上照式紫外消毒灯?

结核的候诊大厅同其他传染病(特别是艾滋病)的候诊大厅是否完全分开?

结核患者的检查路径是否和其他疾病患者的分开了?

结核医生是否佩戴口罩?是否有独立的诊室,诊室通风是否良好?

留痰室是否是独立房间,是否通风良好,是否有留痰指导?是否提供纸巾?是否有专门痰盂供患者使用?

普通肺结核和耐药肺结核在住院时是否分开病房?住院患者是否限制探视?

陪护家属是否严格执行戴口罩的防护措施?

医院有没有对患者和家属进行宣教,增加患者依从性?是否告知患者减少外出或不外出,让患者尽量不乘坐公共交通工具,让患者和家属注意家庭感染控制?

……

任何一个人,都可以这样去查看有结核门诊的医院,了解其感染控制的日常工作到底做得如何。

表:通风系统综合评价

从结核病长期持续的高发病率可以看出,这场日常性的、持续性的感控战,并没有打好。新冠病毒肺炎疫情的院感控制好到极致,只是一种特殊情况。

李六亿教授在接受采访时,提到感染控制,她的建议是“希望各级医疗机构真正重视起医院感染组织机构的建设,将医院感染作为医疗质量的重要组成部分,把院感防控工作落到实处。”

“要加强院感防控专业人才的培养,尤其是高素质人才的培养。希望医学院校能开设院感防控专业,培养专业人才。”

医院感染控制,不该只是疫情时面对全国人民的目光、迫于上级领导的督促做好的一种战时特殊工作,而要成为日常坚持做好的工作。

这是一场永不会停止的战争。领导重视,预算充足,人才齐备,是打赢这场持续战的基础。而做好了感染控制工作,会让所有传染病的控制都受益。如果计算其总体经济效益,应该不会低于其投入。

正所谓大医治未病,防病于未然,注重传染病的预防控制,才是真正省钱的利民之举。

参考资料

1. 国家卫生健康委.《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》

2. 国家卫生健康委.《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》.

3. 国家卫生健康委.《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》.

4. 国家卫生健康委.《关于进一步加强疫情防控期间医务人员防护工作的通知》.

5. 四川省卫生健康委.《关于进一步加强援湖北医疗队感染防控工作的通知》.

6. 四川省卫生健康委.《关于严肃医疗队驻地管理工作纪律的通知》

7. 新京报. 《李六亿:不明原因传染病刚出现时,应以最高防控级别应对》

8. WHO. 2019 Global Tuberculosis Report

9. WHO. WHO guidelines on tuberculosis infection prevention and control:2019 update

本文来自微信公众号:返朴(ID:fanpu2019),作者:南枝(微生物博士,主要从事病原微生物检验与研究)